Simar Bajaj

Kisumu, Kenya

Mentre le campane suonano alla scuola superiore femminile dell’arcivescovo Okoth Ojolla, 900 studenti scendono in un campo, portando sedie dai colori vivaci. Ogni settimana per un mese, gli studenti si sono riuniti in piccoli gruppi mentre i diplomati delle scuole secondarie locali conducevano sessioni di terapia.

Whitney Ndemo, psicologa di TINADA Youth Action Africa a Kisumu, era nervosamente in piedi da un lato. Ndemo, supervisore del programma, stava pensando a uno studente di un’altra scuola, che era stato indirizzato a lei dopo aver tentato di togliersi la vita. “Ha attraversato una serie di traumi”, dice Ndemo, tra cui la morte di suo padre e lo stupro e l’omicidio di sua madre. I suoi amici e insegnanti erano di scarso conforto, ma lui si aprì con questi coetanei più anziani, che promisero di mantenere il suo segreto e di aiutarlo. (Se tu o qualcuno che conosci sta pensando al suicidio, contattaci tramite https://findahelpline.com.)

Lo Shamiri Institute, un’organizzazione no-profit per la salute mentale di Nairobi, sviluppa programmi come quello dell’arcivescovo Okoth Ojolla dal 2021. L’obiettivo è quello di formare i giovani di età compresa tra i 18 e i 22 anni a fornire una consulenza che migliori la resilienza e le capacità di risoluzione dei problemi degli studenti, e a valutare e indirizzare i casi gravi a supervisori clinici come Ndemo. Il modello fa parte di un cambiamento nella salute mentale, che si appoggia ai diplomati delle scuole secondarie, alle nonne, agli operatori sanitari di comunità e ad altri laici per ampliare l’accesso alle cure.

Il pensiero alla base del modello non è che psichiatri e psicologi non siano necessari, ma piuttosto che non ce ne sono abbastanza. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2022 l’Africa aveva meno di 2 operatori di salute mentale ogni 100.000 persone, quindi molte persone con malattie mentali non sono in grado di accedere alle cure, contribuendo potenzialmente a far sì che i paesi africani abbiano alcuni dei tassi di suicidio più alti al mondo.

I fornitori laici possono aiutare a colmare il divario, trattando le comuni condizioni di salute mentale con risultati comparabili e talvolta migliori di quelli dei professionisti, secondo John Naslund, epidemiologo psichiatrico presso la Harvard Medical School di Boston, Massachusetts. “Ora abbiamo prove solide supportate da oltre 100-150 studi randomizzati controllati”, afferma. “Possiamo portare l’assistenza sanitaria mentale fuori da contesti formali e specialistici”.

E sebbene gran parte della ricerca di base sia stata condotta in Africa e nell’Asia meridionale, i modelli di fornitori laici sono ora in fase di sperimentazione in tutto il mondo. I paesi di tutti i livelli di reddito sono alla ricerca di modi per ampliare l’accesso alle cure e intervenire precocemente. Ma trasformare i laici in operatori di salute mentale comporta rischi intrinseci, dal rapido burnout ai problemi di controllo della qualità. Con la posta in gioco a volte di vita o di morte, molti stanno esplorando se i servizi di salute mentale possono o devono spostarsi dalla clinica alla comunità.

Sfide e opportunità in Africa

Quasi tutti i paesi stanno affrontando una crisi di salute mentale. Secondo un’analisi del sondaggio¹ Concentrandosi su 29 nazioni, una persona su 2 in tutto il mondo svilupperà un disturbo di salute mentale entro i 75 anni. I fattori che determinano variano notevolmente, dall’isolamento sociale e dalla solitudine ai traumi derivanti dalla violenza, dalla povertà e altro ancora.

In uno studio condotto in Kenya, circa il 30% degli adolescenti ha riferito di soffrire di ansia o depressione², rispetto a circa il 20% negli Stati Uniti (vedi go.nature.com/3gdxrre). Alex Yomba, uno studente dell’ultimo anno della Alliance High School di Kikuyu, afferma che un fattore importante è una cultura che scoraggia le persone dal cercare aiuto: “Siamo africani; non ti va bene dire: ‘Ho un problema mentale’. La maggior parte delle persone lo nasconde”.

Ma anche se Yomba o i suoi amici volessero accedere alle cure, probabilmente non sarebbero in grado di farlo. Il Kenya ha una popolazione di 55 milioni di abitanti, ma solo circa 100 psichiatri e forse 400 psicologi, secondo Gladys Mwiti, psicologa e insegnante in pensione in Kenya.

Tom Osborn, che ha co-fondato lo Shamiri Institute nel 2018, afferma che questa carenza è notevole nella sua universalità. “L’Occidente non l’ha davvero capito”, dice Osborn. Più della metà delle persone negli Stati Uniti, ad esempio, vive in luoghi che hanno una carenza di professionisti della salute mentale, secondo le statistiche nazionali (vedi go.nature.com/3yf6rqj).

All’età di 23 anni, Osborn ha deciso di costruire un modello di salute mentale che fosse innovativo, scalabile e competitivo a livello globale. È stato ispirato dal defunto psichiatra Thomas Lambo, che ha aperto la strada alla psichiatria di comunità in Nigeria negli anni ’50 e ’60.

La chiave del successo del programma Shamiri è che le sessioni di gruppo non sono inquadrate intorno al trattamento della malattia mentale, ma alla promozione della psicologia positiva, secondo Brenda Ochuku, ex responsabile della ricerca presso l’Istituto Shamiri. Gli studenti dell’arcivescovo Okoth Ojolla parlano della loro tristezza e ansia, sia in gruppo che individualmente, perché l’attenzione è rivolta al benessere, mentre le ragazze imparano ad amare se stesse, a praticare la gratitudine e ad abbracciare una mentalità di crescita. “Se vai nelle scuole e dici ‘vogliamo parlare agli studenti della depressione e del suicidio’, non otterrai davvero la risposta migliore”, dice Ochuku.

È un approccio controintuitivo, ma che sta guadagnando terreno. Shamiri sta lavorando con 100.000 studenti quest’anno ed è sulla buona strada per raggiungere un milione all’anno entro il 2027. I sostenitori affermano che gran parte del suo fascino deriva da una solida base di ricerca. In uno studio, 413 studenti di 4 scuole secondarie in Kenya sono stati assegnati all’intervento Shamiri o a una serie di sessioni di gruppo per insegnare le abilità di studio³. Sette mesi dopo, il numero di studenti con sintomi di depressione o ansia era diminuito di circa l’80% nel gruppo Shamiri rispetto al 37% nel gruppo di controllo, secondo Osborn. Lui e i suoi collaboratori hanno concluso che con sole 10 ore di formazione, gli operatori laici potrebbero aiutare a promuovere miglioramenti sostenibili della salute mentale.

Altri programmi per operatori laici hanno mostrato risultati simili, come StrongMinds, un’organizzazione senza scopo di lucro a Kampala, in Uganda, che tratta la depressione utilizzando una rete di operatori sanitari di comunità e persone con una storia di malattia mentale. Per ridurre l’angoscia, i fornitori sono formati per aiutare i clienti a ricucire e rafforzare le relazioni, afferma Myrna Weissman, membro del comitato consultivo di StrongMinds ed epidemiologa psichiatrica presso la Columbia University di New York City.

L’idea di StrongMinds è nata da uno studio che Weissman ha pubblicato nel 2003, che ha dimostrato che la terapia di gruppo interpersonale ha contribuito a ridurre la depressione di circa 80 punti percentuali (dall’86% al 7%) in 30 villaggi dell’Uganda rurale, rispetto a una riduzione di circa 40 punti percentuali (dal 94% al 55%) per il gruppo di controllo senza trattamento⁴. Si è trattato di un intervento della durata di 16 settimane, ma in ulteriori studi, StrongMinds ha dimostrato che il programma può essere efficace in appena 6 settimane e con una ritenzione notevolmente migliore (i risultati della terapia di 6 settimane non sono ancora stati pubblicati). “Abbiamo ancora visto il 75% dei nostri clienti uscire dalla terapia senza depressione”, afferma Vincent Mujune, direttore nazionale di StrongMinds in Uganda.

Friendship Bench Zimbabwe, un’organizzazione no-profit per la salute mentale di Harare, forma allo stesso modo le nonne nella terapia per la risoluzione dei problemi, in modo che possano aiutare a trattare l’ansia e la depressione. Queste donne anziane siedono su anonime panchine di legno, di solito intorno alle cliniche comunitarie, e offrono sessioni di consulenza individuale alle persone che desiderano chiacchierare.

Nel 2016, Dixon Chibanda, psichiatra presso l’Università dello Zimbabwe ad Harare e la London School of Hygiene & Tropical Medicine, e il suo team hanno confrontato Friendship Bench con una cura standard avanzata, che consisteva in una breve consulenza di supporto, farmaci e risorse informative generali. Dopo sei mesi, il 50% delle persone in questo gruppo di controllo era depresso, rispetto al 14% di coloro che hanno ricevuto l’intervento della Panchina dell’Amicizia. I sintomi dell’ansia e i pensieri suicidari erano da quattro a cinque volte inferiori nel gruppo della panchina dell’amicizia⁵.

«Abbiamo prove evidenti che quando i modelli per i non addetti ai lavori vengono adattati a culture, contesti e ambienti diversi, mantengono quel livello di efficacia», afferma Naslund. “È molto raro avere questo livello di evidenza clinica e supporto”.

Nota di cautela

Alcuni ricercatori esprimono cautela nell’estrapolare questi risultati. Judith Bass, epidemiologa psichiatrica presso la Johns Hopkins University di Baltimora, nel Maryland, afferma di essere impressionata dalla durata dei miglioramenti, che sembrano durare per diversi mesi dopo l’intervento. Ma aggiunge che sono necessari studi a lungo termine. “Vorrei vedere un seguito un anno dopo”, dice Bass. “Molti di questi effetti scompaiono a 6, 8 mesi, 12 mesi perché la depressione è difficile da trattare”.

I risultati potrebbero anche riflettere un pregiudizio di auto-segnalazione, afferma Brandon Knettel, psicologo della Duke University di Durham, nella Carolina del Nord. Dopo qualsiasi intervento di salute mentale, i partecipanti potrebbero dire di sentirsi meglio per gratitudine o perché pensano che sia ciò che i ricercatori vogliono sentire. Aggiunge che spesso c’è un divario tra i risultati di studi altamente controllati – dato che hanno una supervisione, un monitoraggio e una valutazione ottimali – e la pratica quotidiana.

Ciononostante, le revisioni sistematiche nei paesi a basso e medio reddito hanno dimostrato che i modelli di fornitori laici hanno effetti da moderati a forti nel ridurre l’onere dei comuni disturbi di salute mentale⁶. Per la depressione in particolare, una meta-analisi ha rilevato che questi modelli suscitano una maggiore riduzione dei sintomi e migliori risultati a lungo termine rispetto agli interventi di controllo come l’assistenza psicologica⁷.

Knettel descrive molti di questi modelli di fornitori laici come interventi di sviluppo delle competenze, il che potrebbe spiegare alcuni dei risultati positivi. A differenza dei farmaci antidepressivi, che sono spesso prescritti su base continuativa, queste abilità possono essere utilizzate secondo necessità durante la vita di una persona.

I fornitori laici in genere portano anche una cultura, una lingua e una comprensione condivise. “Si stanno abbattendo le gerarchie tra i fornitori e le persone che utilizzano i servizi”, afferma Liana Chase, antropologa medica presso l’Università di Durham, nel Regno Unito. Questo aiuta a raggiungere le persone che altrimenti potrebbero vergognarsi o essere riluttanti a cercare cure formali.

Tuttavia, i fornitori laici non possono sostituire i professionisti della salute mentale qualificati. Questi modelli non hanno ancora dimostrato di essere un intervento altrettanto forte per la schizofrenia, il disturbo da stress post-traumatico o gravi condizioni di salute mentale più in generale, afferma Knettel. Anche i fornitori laici sono ad alto rischio di burnout, data la loro formazione limitata e la natura gravosa del lavoro. “Quando gli studenti condividono con te i loro problemi, le loro sfide, forse si riferiscono a qualcosa in te”, dice Scholastica Mutheu, un’operatrice laica che lavora con Shamiri a Kisumu. “Mi ci è voluto molto coraggio per essere forte”.

Date queste sfide, Chase afferma che c’è il rischio che i modelli di fornitori laici “possano diventare qualcosa di simile a un’assistenza di seconda classe per i poveri”. Ma aggiunge che i programmi possono avere alcune garanzie, come la supervisione regolare e l’integrazione con i sistemi sanitari formali, per indirizzare le persone a livelli di assistenza più elevati. Per Chase, la più grande domanda di ricerca non è se i modelli di fornitori laici possano avere successo, ma come impostarli per garantire un’assistenza sostenibile e di alta qualità.

Un movimento in crescita

I modelli di fornitori laici stanno iniziando a espandersi in tutta l’Africa e oltre. Friendship Bench è stato replicato con successo in Tanzania, Malawi, Giordania e Vietnam, e Shamiri si è diffuso in Etiopia e Sud Africa, con l’intenzione di espandersi in Brasile ed Ecuador il prossimo anno.

Camila Moreno, direttore esecutivo di Ilumine, un’organizzazione no-profit per la salute mentale di San Paolo, in Brasile, afferma che la sua organizzazione ha scelto di sperimentare il modello Shamiri perché aveva alcune delle prove più convincenti. Consente inoltre un coinvolgimento proattivo, raggiungendo tutti gli studenti di un sistema, indipendentemente dal loro stato di salute mentale o dalla volontà di cercare aiuto. Ma tutti i vari programmi per i fornitori di servizi laici hanno un ruolo da svolgere, dice Moreno, perché “ogni paese ha bisogno di questo lavoro”.

Molti dei programmi sono stati ampliati nei paesi ad alto reddito. Ad esempio, StrongMinds ha trattato quasi 240.000 persone con depressione nel 2023, principalmente in Uganda e Zambia, e quest’anno si è esteso al nord del New Jersey. Allo stesso modo, Friendship Bench ha iniziato a lavorare a Washington DC quest’estate, concentrandosi sulle zone più svantaggiate della città, secondo Cindy Cox-Roman, amministratore delegato di HelpAge USA, l’organizzazione no-profit con sede a Washington DC che sta gestendo il progetto. “Non stiamo cercando di sostituire i professionisti della salute mentale; Si tratta di fornire un altro punto di accesso, perché le persone stanno morendo”, dice.

Le panchine sono sorte vicino ad alcune scuole, chiese e centri per anziani nel sud di Washington DC, adornate con piante d’appartamento, tappeti di girasole e cuscini che invitano le persone a rimanere un po’. Secondo Tuere Marshall, una delle nonne dei fornitori laici, il problema non è solo la carenza di professionisti, ma anche i servizi disponibili che non sono accoglienti o accessibili a tutti.

“Il curriculum medico all’interno della comunità afroamericana è molto rischioso”, dice Marshall, ed è per questo che molti dei suoi amici e familiari si oppongono alla ricerca di un aiuto formale. Ma venendo dalla comunità, Marshall può incontrare le persone dove si trovano e aiutarle a trovare una soluzione senza giudizio. “Non ci fermiamo al primo problema che sollevano”, dice. “Li lasciamo parlare finché non hanno finito”.

Molti modelli di fornitori laici nei paesi ad alto reddito sono agli inizi e non è chiaro quanto dureranno. Un programma Friendship Bench è stato lanciato a New York nel 2017, ma è stato chiuso quattro anni dopo dopo che i finanziamenti si sono esauriti quando il sindaco ha lasciato l’incarico.

Futuro incerto

L’attrazione verso l’operare nelle nazioni ricche, dice Osborn, deriva dal fatto che è più facile raccogliere fondi in quei luoghi. Tuttavia, ha resistito all’espansione di Shamiri nei paesi ad alto reddito perché, dice, “il bisogno più grande è in Africa”.

Tuttavia, Osborn non può sfuggire alla questione più ampia di come finanziare questi modelli. C’è poco profitto da realizzare e quindi investimenti limitati, afferma Weissman. “Se un’azienda ottiene un nuovo farmaco e dimostra che funziona in due studi clinici, spenderà milioni di dollari per distribuire e distribuire campioni gratuiti, pubblicizzandolo”.

C’è anche un interesse limitato tra gli assicuratori e i sistemi sanitari a pagare per i servizi guidati dalla comunità, afferma Bass. In quanto tali, questi modelli dipendono fortemente dalla filantropia. I leader di Shamiri, StrongMinds e Friendship Bench dicono tutti che questo non è fattibile a lungo termine. “Abbiamo bisogno di soldi veri per scalare questo e renderlo sostenibile”, afferma Osborn.

I modelli di fornitori laici possono essere laboriosi, dati i costi di formazione e supervisione ma, rispetto all’assistenza convenzionale per la salute mentale, sono relativamente economici da fornire, da 7 dollari a persona per Shamiri a 18 dollari per Friendship Bench e 31 dollari per StrongMinds. Osborn pensa che questi prezzi possano scendere, ma la grande domanda è se i governi africani pagheranno per questo, dato che la salute mentale è stata a lungo sottofinanziata nel continente.

Ndemo rimane ottimista. Sa che i fornitori laici hanno le carte in regola per catturare le persone che cadono nel dimenticatoio e per aiutare a salvare vite umane. Per il ragazzo che è stato indirizzato a lei con intenzioni suicide, questi fornitori avevano creato uno spazio in cui si sentiva al sicuro aprendosi, dove “aveva la possibilità di condividere con qualcuno che mostrava preoccupazione e si relazionava davvero con ciò che stava passando”, dice Ndemo. In un mondo in cui i professionisti qualificati scarseggiano, a volte la cosa più importante è avere qualcuno che sia disposto ad ascoltare.

Natura 635, 540-542 (2024)

DOI: https://doi.org/10.1038/d41586-024-03757-9

Referenze

1. McGrath, J. J. et al. Psichiatria lancetta 10, 668–681 (2023).Articolo PubMed Studioso di Google 
2. Osborn, T. L. et al. Res. Bambino Adolesc. Psicopatico. 50, 1471-1485 (2022).Articolo PubMed Studioso di Google 
3. Osborn, T. L. et al. JAMA Psichiatria 78, 829–837 (2021).Articolo PubMed Studioso di Google 
4. Bolton, P. et al. JAMA 289, 3117–3124 (2003).Articolo PubMed Studioso di Google 
5. Chibanda, D. et al. JAMA 316, 2618–2626 (2016).Articolo PubMed Studioso di Google 
6. Singla, DR et al. Annu. Rev. Clin. Psychol. 13, 149–181 (2017).Articolo PubMed Studioso di Google 
7. Karyotaki, E. et al. Psichiatria JAMA 79, 430–443 (2022).Articolo PubMed Studioso di Google